Форма претензии

Имя, фамилия / Наименование *
Личный номер / идентификационный код *

Лицо представляющее претензию

(Заполняется только в том случае, если клиент и лицо, представляющее претензию, являются разными лицами)
Имя, фамилия
Личный номер / идентификационный код
Связь представителя заявки с клиентом

Контактная информация

Контактный телефон *
Фактический адрес *
Замечания о продукте *




Ваш отзыв *
Подтверждаю, что указанная в заявке контактная информация является правильной, а также наличие согласия на то, чтобы ответ был прислан на указанный адрес эл. почты, что будет считаться подтверждением получения мной ответа на мою претензию. *
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*

* - Поля, обязательные для заполнения